Dienstag, März 29, 2016

Warum eigentlich?

Ich muss gestehen, ich war echt überrascht bis schockiert von den Reaktionen in den Kommentaren und auf Twitter zum Blogpost gestern. Nicht so sehr davon, dass Leute tatsächlich Medikamente nach dem Ablaufdatum verwenden, aber davon, dass sie das auf Empfehlung ihrer Hausärzte tun.
Es könnte jetzt natürlich sein, dass dieser als sachlicher Erklärbärtext geplante Post zwischendrin zu einem Rant wird, soviel sei schon mal vorab gesagt. Aber ich bemühe mich, ehrlich.

Als allererstes, weil das geht schnell, etwas zu dem Argument: "Ist ja nicht so, dass da von heute auf morgen kein Wirkstoff mehr drin ist, wirkt es halt ein bisschen weniger, mir wurscht."

Natürlich ist es nicht so, dass in einer Tablette/Sirup/Spritze/Vial/Suspension ein kleiner Timer sitzt, der zum Ablaufdatum ausgelöst wird und, puff, ist alles wirkungslos. Aber selbst falls (mit Absicht falls, nicht wenn ;-)) die abnehmende Wirksamkeit das Hauptproblem mit abgelaufenen Medikamenten wäre: nachdem die meisten von uns ja schon eine Zeitlang aus der "Wir nuckeln an Weidenrindenstückchen, bis das Kopfweh weg ist"-Phase raus sind, ist die genaue Dosierung und damit verbundene Wirksamkeit eine der grundlegenden Qualitätseigenschaften von Medikamenten. Für jede Tablette/Sirup/Spritze/Vial/Suspension ist genau spezifiziert, wieviel Wirkstoff drin ist, wie viel Zusatzstoffe, wie schnell sie sich im Körper wo auflöst. Das ist einerseits wichtig, um Fehldosierungen  (über oder unter) zu verhindern und natürlich auch, um sicherzugehen, dass die beobachtete Wirkung (und Nebenwirkung) eine zu erwartende ist oder eben nicht. Wenn Sie jetzt eine abgelaufene "weniger wirksame" Tablette gegen Kopfschmerzen nehmen und die wirkt nicht, woher wollen Sie (und der Arzt und die Hotline der Krankenkasse und die Apotheke und die zuständige Hotline der Herstellerfirma) wissen, ob das von der mangelnden Wirksamkeit kommt oder daher, dass Sie vielleicht was ganz anderes haben, gegen die dieses Medikament gar nicht helfen kann? Oder nehmen Sie einfach in kürzerem Abstand als empfohlen noch eine, weil: ach, in der anderen war eh nicht mehr genug "Wirksamkeit"? Und dann war die "mangelnde Wirksamkeit" auf einmal eine langsamere Löslichkeit und Bioverfügbarkeit, und der Wirkstoffspiegel im Blut steigt später an, als erwartet und angegeben, und zack, haben Sie viel zu viel im Blut und keiner kann nachvollziehen, woher das kommt.

Nächstes "Argument": "Woher weiss man denn überhaupt, wie lang das hält? Das haben sich die Pillendreher doch einfach ausgedacht!"

Aaaaalso. Im Pharmaumfeld ist ja alles streng reguliert und reglementiert. (Wer nachlesen will, zB hier) Alles. Sehr. Unter anderem auch die Daten, die man bei der Zulassung für die Haltbarkeit abliefern muss. Um zu verstehen, wie das alles funktioniert, lassen Sie mich kurz die Herstellung eines Medikaments schildern:
 Als erstes brauchen Sie den Wirkstoff. Der Einfachheit halber (und weil ich mich damit auskenne) nehmen wir mal einen chemisch hergestellten. Im Normalfall stellen Sie den über verschiedene Stufen her. Stellen Sie sich den fertigen Wirkstoff wie eine Lasagne vor. Da haben Sie auch Zwischenstufen, zB müssen Sie erstmal eine Bolognese machen, dann eine Bechamelsosse, dann brauchen Sie noch die richtigen Nudelplatten, Sie müssen schichten, dann kommt noch Käse drauf und dann das Ganze in den Ofen. Bei jedem Schritt kann man was falsch machen, deswegen gibt es für jede Zwischenstufe eine Spezifikation. Die könnte zB so aussehen:
Bolognese muss zwischen 50 und 53% Gewichtsprozent Hackfleisch enthalten, so und so viel Prozent Suppengrün (das wiederum aus so und soviel Einzelzutaten besteht), sie muss eine genau definierte Sämigkeit haben, sie muss in der Farbe zwischen Ketchup und Rotwein liegen, sie muss so und so viel Oregano enthalten , etc.
Diese Spezifikationen müssen Sie auch zur Genehmigung einreichen und jedesmal, wenn Sie Bolognese machen, muss die genauso sein und sie müssen Sie genau nach der ebenfalls eingereichten Herstellvorschrift produziert haben und das auch beweisen können.
Auch für alle anderen Zwischenstufen und für die Endstufe, in diesem Fall die Lasagne gibt es eine Spezifikation, für die gilt das Gleiche.
Für alle isolierten Zwischenstufen und die Endstufe, den API (Active pharmaceutical ingredient, das was in Homöopathie nicht drin ist) müssen Sie Stabilitätsdaten abliefern, das heisst, Sie müssen beweisen, dass Ihr Wirkstoff unter den Lagerbedingungen, die Sie haben, für eine bestimmte Zeit stabil ist. Dafür werden Stabilitätsstudien durchgeführt, d.h. der Wirkstoff bzw die Zwischenstufe werden in der Verpackung, in der sie gelagert werden, in sogenannte Klimakammern eingelagert und in definierten Intervallen immer wieder getestet, ob sie immer noch den Spezifikationen entsprechen.  Ziel ist, rauszufinden, wie lange ein Wirkstoff unter welchen Bedingungen haltbar ist und natürlich auch, welche Zerfallsprodukte mit der Zeit entstehen. Es ist nämlich sehr blauäugig, nur die "verringerte Wirksamkeit" nach längerer Zeit im Auge zu haben und nicht das, was aus dem entsteht, was eben nicht mehr wirksam ist. Je nachdem kann das nämlich ganz schön hässlich sein.

So ein Wirksstoff ist aber natürlich erst der Anfang, Sie müssen das Ganze noch in eine vernünftige Form bringen. Das kann je nach Wirkstoff eine Tablette, eine Filmtablette, eine Lösung, eine Suspension, eine Fertigspritze, Kapseln oder auch alles sein. Diesen Produktionsschritt nennt man die galenische Produktion. Dort kommen kommen sogenannte Excipients (Hilfsstoffe) dazu, es wird granuliert, tablettiert, befilmt, verkapselt, gefriergetrocknet. Dann hat man das sogenannte "Bulk Drug Product", das auch ein Shelflife/Haltbarkeitsdatum bekommt. Auch hier werden wieder Stabilitätsdaten erfasst, d.h. die unverpackten Tabletten, Kapseln etc  werden in den gleichen Fässern wie im Lager in den Klimakammern gelagert und dann bemustert und gegen die, genau, Spezifikation getestet. Eine Spezifikation für eine Tablette kann zB enthalten: Wirkstoffgehalt, Nebenprodukte (bekannte und unbekannte), Farbe, Löslichkeit, Härte, etc.. Mit diesen Stabilitätsstudien stellen Sie sicher, dass sich die lustige Kombination aus Wirkstoff und Hilfsstoffen mit der Zeit nicht in was ganz anderes, potentiell gefährliches verwandelt.

Aber die Tabletten (bleiben wir mal dabei) werden natürlich nicht in 20kg-Fässern an die Apotheken geliefert, sondern in Blistern in Schachteln. Das passiert in einem Verpackungsbetrieb, dort wird in (genau definierte und getestete) Plastikblister gepackt, mit Alufolie zugemacht, portioniert, die Packungsbeilage wird (von einer Maschine) gefaltet und in den ebenfalls frisch dort gefalteten und geklebten Karton geschossen. Auch das sogenannte "Finished Good" wird auf Stabilität gelegt und, Sie ahnen es, gegen die Spezifikation getestet. Damit wird zB sichergestellt, dass im Laufe der Lagerung kein Weichmacher, UV-Stabilisator, Clarifyer etc. aus der Plastikfolie in die Tablette migriert, es wird sichergestellt, dass die Druckfarbe dort hält, wo sie soll, so Zeug.

Natürlich wollen Sie, sobald Sie ein neues Medikament entwickelt haben, so bald wie möglich Geld damit verdienen, d.h. Sie werden es nicht erst mal 10 Jahre auf Stabilität legen, damit Sie es mit 10 Jahren Shelflife auf denMarkt bringen können. Normalerweise starten frisch zugelassene Medikamente mit (bewiesenen!) 2 Jahren Shelflife. Wenn Sie später zeigen können, dass da noch mehr geht, können Sie bei den Gesundheitsbehörten mit den entsprechenden Daten beantragen, dass das Shelflife verlängert wird. Die Gesundheitsbehörden prüfen solche Anträge sehr eingehend, je nachdem können sie durchaus auch mal abgelehnt werden. Andersrum können Gesundheitsbehörden ein Unternehmen auch auffordern, das Shelflife hochzuschrauben, wenn die entsprechenden Daten vorliegen (und ja, das wissen die Gesundheitsbehörden).

Was Ihnen also mit dem Ablaufdatum eines Medikaments garantiert wird, ist: einwandfreie Qualität im originalverpackten Zustand unter den angegebenen Lagerbedingungen (ja, auch da lohnt es sich mal in den Beipackzettel zu schauen). Sobald ein Medikament mal offen ist (d.h. der Blister offen oder eine Flasche offen), gilt das natürlich nicht mehr. Besonders rapide geht es bei Cremes und Tropfen/Lösungen/Suspensionen auf Wasserbasis, weil dort natürlich die gesamte Mikrobiologie gerne wächst. Nach Ablauf dieses Datums wird das nicht mehr garantiert und Sie nehmen das auf eigene Verantwortung (auch der Arzt, der Ihnen gesagt hat "Ist sicher noch zwei Jahre gut", übernimmt keine Verantwortung dafür). Und wenn man weiss, was und wieviel wie genau normalerweise bei Medikamenten überwacht wird, dann ist das eine Menge Verantwortung, die man da übernimmt und das möchte ich auf keinen Fall.

Sie könnten jetzt natürlich einwenden: "Ist ja logisch, dass die geldgeilen Pharmafritzen das Ablaufdatum möglichst kurz wählen. Umso mehr können sie verkaufen!"

Klingt eigentlich auf den ersten Blick ziemlich logisch. Wenn man sich aber anschaut, welcher Aufwand es ist (zeitlich, finanziell, logistisch), ein Medikament zu produzieren und zu verteilen (mehrere chemische Stufen bis zum Wirkstoff an zum Teil verschiedenen Standorten, dann Galenik, dann Verpackung, dann Transport ins Zentrallager, dann Verteilung an die Ländergesellschaften, dann Auslieferung an Grosshändler, dann an Apotheken und dann erst an den Patienten) und weiss, dass die grösste Angst eines Pharmaunternehmen nach einem Medikamentenrückruf ein Stockout, d.h. Lieferunfähigkeit ist, dann kann man sich denken, dass die Produzenten ein längeres Shelflife mit Handkuss nehmen würden, allein weil es die potentiellen Verluste durch abgelaufenes Material, was nicht rechtzeitig verkauft werden konnte, verringert und einen flexibler planen lässt. (Ein wunderschönes Zitat von einem klugen Mann zum Thema Lagermengen etc.: "In other industries a key performance indicator is the inventory turnover per year. In the pharmaceutical industry we calculate in years needed to turn over our inventory").
Ausserdem ist es so, dass auch Gesundheitsbehörden ein Auge drauf haben, welches Shelflife man garantiert. Wenn die Stabilitätsdaten vorliegen (und die teilt man mit den Gesundheitsbehörden!), die ein längeres Shelflife zeigen, dann wird das auch eingefordert.
Zu guter Letzt ist auf dem kompetitiven Pharmamarkt ein längeres Shelflife durchaus ein nicht zu unterschätzender Wettbewerbsfaktor ;-).

Ganz kurz noch zu "Ich mach das schon ewig und es ist noch nie was schief gegangen und alle, die ich kenne, machen das auch, also kann das ja wohl alles nicht so dramatisch sein."

Ach ja, Anekdotische Evidenz. Das ist ungefähr so, wie zu sagen "Ich fahre schon seit 35 Jahre ohne Gurt, es ist noch nie was passiert."  Mehr mag ich dazu eigentlich gar nicht sagen.


Falls Ihnen das jetzt alles zu konfus war:

Ein kurzer Artikel findet sich btw hier und ein recht vernünftiges Interview zu dem Thema (auch mit konkreten Beispielen) findet sich hier. Ein Absatz ist aber definitiv falsch, nämlich der mit "Die Produkte dürfen kein Verwendbarkeitsdatum länger als fünf Jahre haben (...)." Mit den Stabilitätsdaten, die diese Haltbarkeit untermauern, geht durchaus länger, eins "meiner" Produkte hat ein Shelflife von 7 bzw. 10 Jahren, je nach Land.


Ich weiss nicht, woher diese Larifari-Haltung bei Patienten und Ärzten kommt. Ist es, weil man durch die ubiquitäre Homöopathie eh daran gewohnt ist, dass es ein "Zuviel/Zuwenig/das falsche" gar nicht gibt? Dass man gegen alles sofort immer Tabletten oder Kügelchen einwerfen kann, Nebenwirkungen sind ja eh nicht zu erwarten, weil nix drin ist, und das dann auf echte Medikamente überträgt? Ist es das Misstrauen gegenüber der PHARMALOBBY, die einem eh nur Böses will (was denken Sie denn, wer den Kopf hinhält, wenn Sie unerwünschte Nebenwirkungen von einem Medikament haben? Sicher nicht Ihr Arzt, der Ihnen den Quatsch mit den abgelaufenen Medikamenten eingeredet hat oder der Verschwörungstheoretiker, der ein Buch über die Pharmalobby promoten möchte und deshalb einen Artikel in einer Verbraucherzeitschrift platziert hat)?


Langer Rede, kurzer Sinn: machen Sie, was Sie für richtig halten. Aber hinterher rumheulen, wenns doch schief geht, gildet nicht. Ach: und zu einem Hausarzt, der so einen fahrlässigen Schwachsinn wie "Locker können Sie alles zwei Jahre länger nehmen" von sich gibt, würde ich nie wieder gehen. (Doch, einmal noch. Um ihn zu fragen, wie er sich traut, so was von sich zu geben.)